为进一步加强医疗质量管理，医院医疗质量管理委员会于12月30日对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查。现将检查情况报告如下：
一、根据上述情况：2014年12月份医疗质量考核成绩如下
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内 科 |
外 科 |
针 灸 科 |
老 年 病 科 |
急 诊 科 |
药 剂 科 |
口 腔 科 |
五 官 科 |
民 族 医 药 科 |
检 验 科 |
B 超 室 |
放 射 科 |
麻 醉 科 |
外科门诊 |
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89.5分 |
82.5分 |
89.5分 |
88.5分 |
88.5分 |
90 分 |
92 分 |
92 分 |
89 分 |
92 分 |
91 分 |
89 分 |
93 分 |
90 分 |
二、存在问题归纳如下
(一)病历归档情况：
1.老年科24份未归档。
2.外科、内科、急诊科、针灸科无未归档病历。
(二)各科室疑难、死亡病例讨论记录存在问题：
1.急诊科：错别字，一些语句不通顺;病程记录中讨论记录时间未按规定时限书写(12月11日讨论，12月15日才完成记录)。
2.外科：讨论内容有欠缺。
3.内科：病史汇报记录格式不正确。
4.老年病科：病程记录中书写格式不正确。
5.针灸科：错别字，病程记录中无疑难病例讨论记录。
(三)三基三严知识掌握不全面。
(四)业务学习不够重视，所有科室每周二视频学习不够重视，参加学习人员较少。
(五)病历检查：
1.外科：查10份归档病历(包括5份手术病历)10份为甲级。存在问题：8份现病史记录不详细(缺具有鉴别诊断意义阴性症状，疼痛性质记录不清。);6份首次病程记录无执业医师签名，记录缺乏具有鉴别诊断意义阴性症状和体征;一般病程记录不详细：主要对辅助检查阳性结果未进行分析记录及复查;3份术前小结无执业医师签名;部分首次记录中缺乏鉴别诊断内容;2份手术安全核查表医师签名不正确(只需手术医师签名);1份手术记录出血量(8ml)与手术护理记录单(80ml)不相符;诊疗方案与临床路径执行情况：1份(31598)未执行中医诊疗方案，另外5份未完全执行;(主要是未使用中药饮片，中成药使用未按诊疗方案执行，过度使用抗生素);2份未严格执行临床路径;未执行围手术期中医诊疗方案。
2.老年病科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：2份中医四诊内容简单;1份中医辨证分析前后矛盾。1份首次病程记录无执业医师签名;诊疗方案与临床路径执行情况：2份未完全执行诊疗方案，2份临床路径已执行。
3.急诊科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：部分现病史记录不详细(缺乏具有鉴别诊断的阴性症状);部分体格检查缺乏具有鉴别诊断意义的阴性体征;1份舌、脉像与诊断不相符;诊疗方案与临床路径执行情况：6份执行诊疗方案完，1份未执行临床路径(21754)。
4.针灸科：查10归档病历，10份为甲级。存在问题：部份现病史中缺乏具有鉴别诊断意义的阴性症状;部分体格检查记录不详细，缺乏具有鉴别诊断意义的阴性体征;错别字;部分一般病程记录未按规定时限记录;诊疗方案与临床路径执行情况：6份执行中医诊疗方案，3份执行临床路径。
5.内科：查10份归档病历，10份为甲级。存在问题：4份病历书写格式不正确;3份鉴别诊断依据不全;部分现病史记录不详细，缺必要的阴性症状;诊疗方案与临床路径执行情况：6份病历执行诊疗方案，2份病历执行临床路径。
(六)三级医师查房：大部份病历未体现三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。
(七)各种辅助申请单开写存在问题:开写太简单，缺主要病史和体征。
(八)处方书写存在问题：
1.病人住址欠详细。
2.部分中医处方用法不清楚。
3.西医处方存在问题：部份处方使用中成药无中医诊断;一般病人用药量大于3天，用药量超过7天未说明原因。
4.外科住院部20张处方无职业医师签名。
5.急诊科：查100张处方，25张无执业医师签名。
6.西药房的药剂人员未严格审核把关。
(九)中药饮片处方完成情况：1月份开具中药饮片处方1921张，其中，中药饮片诊断处方数940张，中药饮片购药处方602张，中药颗粒剂处方379张。中药饮片处方占门诊处方总数的比例为27.33%(大于等于30%)。中药处方数占门诊处方总数为73%。中药饮片处方数占门诊总人次为17.75%(大于等于50%)。
(十)西医处方情况：12月份门诊总人次10825人次，总处方数7030张，西医处方1902张，中成药处方3207张，抗菌药物使用人次1772人次。
三、抗菌药物使用情况
1.门诊抗菌药物使用率为22.26%;住院病人使用率为43.24%;一类切口抗菌药物使用率为100%。
2.无越级用药，但有过度使用抗生素的现象。
四、临床输血中存在的问题
1.急诊科：病程记录中输血记录未注明成分血Rh(D)血型;输血前的护理记录中无输血前病情观察评估情况记录。
2.外科：2014年12月17日输血无临床输血不良反应回报单;2014年12月19日两袋血无临床输血核对单;护理记录中未注明RH(D)血型。
3.内科：血液取回科室后未按规定时间内输注;输血记录、护理记录中RH(D)血型未注明。
4.老年病科输血病历未发现问题。
五、辅助科室存在的问题
检验科被举报两病人7张化验结果有异议。
六、整改措施
1.召开质量管理委员会会议，针对以上问题，请各科认真整改。
2.请科主任组织学习每月《医疗质量检查结果反馈》及《中医病历及处方书写规范手册》，科主任及科室质控员加强病历检查力度，杜绝不合格病历出科室。
3.请5个临床科室认真组织学习《马关县中医医院临床输血技术规范》。
4.加强业务学习，认真落实三级查房制度。
5.建议各科主任加强管理，认真提出整改措施，提高各种医疗文书的书写质量。
6.各科室重视三基三严的学习，并按时参加每周二网络视频学习;加强医患沟通学习，每月至少组织业务学习一次。
7.处方书写要求：地址具体要书写到村，中、西医生加强处方书写规范学习;一般病用药超过7天请医生注明理由。
8.请外科认真组织学习《马关县中医院抗菌药物临床应用实施细则》，搞清楚Ⅰ类切口的抗生素使用原则。
9.请医、药、技人员认真履行自己的工作职责，严格执行三查八对。
(审签：陆克茂 编校：陈晓菊)
