为认真贯彻落实中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》及省、州、县卫生行政主管部门有关规定，进一步规范本院的规章制度和诊疗护理流程，避免医疗纠纷、医疗事故的发生。结合医院实际，特制定本预案。
第一章 总 则
一、 依据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》及省、州、县卫生行政主管部门有关规定制定本预案。
二、 医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。
三、 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。
四、本预案由院领导及医疗职能部门负责监督实施。
第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责
一、医院成立医疗纠纷处理领导小组及办公室，人员组成如下：
领导小组：
组 长：医院院长
副组长：医院分管副院长
成 员：党支部书记、医务科主任、护理部主任、办公室主任、总务科主任、财务科主任、控感办主任、各临床、医技科室主任及护士长
领导小组负责组织、指挥、协调医院医疗纠纷、医疗事故的全面处置工作，办公室设在医务科，由医务科主任兼办公室主任，成员有相关职能科室主任、医务科职工，医疗纠纷处理办公室工作职责如下：
(一)接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时处理纠纷。
(二)协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大过失行为，按照预案及时采取措施。
(三)负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告。
(四)配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序。
(五)负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告。
(六)及时总结医疗纠纷争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议和医疗安全预警。
(七)完成院领导布置的其它相关工作任务。
第三章 患者知情权的告知
一、 告知原则
(一)医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《授权委托书》。
(二)医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。
二、被告知对象
(一)18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。
(二)神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的《授权委托书》。
(三)前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的《授权委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。
(四)因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当在病程记录中作记录。
(五)对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，科室在进行抢救措施的同时应当请示院领导及卫生行政主管部门，并做好记录。
三、告知方式
(一)告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。
(二)口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。
(三)书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。
(四)见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。#p#副标题#e#
四、病情告知
(一)医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。
(二)对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。
(三)患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。
(四)医务人员应当将重要病情的告知情况在病程记录中作记录;危重病情的告知必须有被告知对象的签字。
五、手术诊治措施的风险告知
(一)手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。
(二)手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行术前患者授权告知的知情权告知方式。
(三) 医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。
(四)告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书上签字;
属于第三章二条之(五)点，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。
(五)手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术，但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。
(六)手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意。
第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字;
该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任;
非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。
(七)各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写《重大手术申请报告表》，由医务科审核签字后报院领导审批同意后方能实施手术。
六、非手术诊治措施的风险告知
(一) 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。
(二)药物不良反应的告知
1.对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。
2.对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。
3.其它情况。
(三)化疗方案及输血方案的告知。
化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在《化疗知情同意书》上签字后实施化疗方案。
对患者实施输血治疗，应对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。
(四)下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：1、可能引起不良后果的各种物理牵引措施;2、可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施;其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施(如针刺治疗)。
(五)对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。
(六)各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。#p#副标题#e#
第四章 诊疗过程中医疗事故的预防
一、医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度;各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。
二、 医院及各科室建立健全危急重病人抢救制度;
涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。
三、各科室应当必备诊疗护理规范和常规;
各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务科、护理部审查，在医务科、护理部组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。
四、医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度;
各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会。必要时请院外会诊及上级医院会诊。
会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。
五、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则;制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则;当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。
六、对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验;严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师(士)指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。
七、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具;严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具;对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务科，由医务科负责处理。
八、 病历书写。
(一)医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历。
(二)严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历;严禁伪造病历;严禁销毁病历。
(三)病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应按《国家中管局中医病历书写基本规范》2010年版及《云南省中医病历及处方书写规范手册》2012年版要求进行修改。
(四)病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正。
(五)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。#p#副标题#e#
第五章 医疗事故争议的处理
一、处理原则
(一)处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
(二)坚持不是医疗事故不赔偿的原则。
二、是否属于医疗事故及其等级的初步判断
(一) 构成医疗事故必须同时具备以下条件：
1.医务人员对患者实施了医疗诊治行为;
2.患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了《医疗事故处理条例》规定的最低等级的损害标准;
3.患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系;
4.医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错且有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。
(二)根据《医疗事故处理条例》有下列情形之一的，不属于医疗事故：
1.在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的。
2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。
3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。
4.无过错输血感染造成不良后果的;
5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
6.因不可抗力造成不良后果的。
(三)医疗事故等级的初步判断。
医疗事故分为四级(具体分级以卫生部规定为标准)：
1.一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
2.二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
3.三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
4.四级医疗事故;造成患者明显人身损害的其他后果的。
(四) 医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。
(五) 医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询律师。
三、 报告制度及补救措施
(一)出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科和总值班报告，医务科接到报告后及时组织调查、核实，并将情况向分管领导及医院负责人汇报，并做好解释工作。
(二)发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：
1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的;
2.导致3人以上人身损害后果的;
3.国务院卫生行政部门和云南省卫计委规定的其他情形。
(三)发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
四、病历复印及封启
(一)患者有权复印下列病历资料：
1.门诊病历、住院患者的入院记录;
2.体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料;
3.特殊检查同意书、手术同意书;
4.国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
(二)下列资料不允许患者复印：
1.住院患者的病程记录、上级医师查房记录;
2.会诊意见;
3.疑难病例讨论记录;
4.死亡病例讨论记录等。
(三)下列人员和机构可以复印病历。
1.患者本人及其代理人;
2.死亡患者近亲属或其代理人;
3.公安、司法机关;
4.保险机构。
上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。
(四)患者复印病历资料统一在医院病案室进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场，复印结束后，加盖专门的复印专用章。
(五)复印按云南省发展和改革局的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。
(六)严禁档案管理人员及医务人员将不准复印的病历资料复印给患者;档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。
(七) 医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫科及公安部门报告。
(八)发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封;封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。#p#副标题#e#
五、实物证据封存
(一)疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务科的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写《实物封存单》;封存的现场实物由医院保存;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
(二)疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务科应当立即通知血液中心(站)的人员到场，由患者、医院和血液中心(站)等三方在《实物封存单》上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。
六、尸体解剖
(一)患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备冰冻条件的可以延长到一周。
(二)尸检应当经死者近亲属同意并填写《尸检同意书》。
同意尸检的，由医院或患者家属填写《尸检申请单》，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须另外填写《医疗事故争议中委派家属代表观察尸检申请书》。
(三)患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医务科可以请第三方到场作证并填写《拒绝尸检证明书》，第三方可以是公安部门或律师。
(四)拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
(五)患者在医院死亡的，尸体应当立即移放殡仪馆。死者尸体病房存放时间不得超过2小时。患者亲属逾期不处理的尸体，报请院保卫科及公安部门协助处理。
七、医疗事故争议的协商
(一) 医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议;医疗事故争议的协商先由科室及医院医务科负责，协商不成报请医疗纠纷处理领导小组处理。
(二) 协商一致时，医院与患者亲属必须签署《医疗事故赔偿协议书》，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
八、医疗事故争议的行政调解
(一)发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一致，在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门、司法部门进行调解，双方需填写《医疗事故争议处理申请书》。
(二)医疗事故争议的行政调解、对外联系由医院医务科负责处理。
九、医疗事故争议的诉讼
(一)医院接到法院送达的诉讼材料后可以自行应诉，也可以委托律师应诉。
(二)医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施。
(三)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供;封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。
(四)各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据。
(五)法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同意;医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。
(六)对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的意见后，有权决定服判或上诉。
十、医疗事故争议处理结果及时向卫生行政部门报告。#p#副标题#e#
第六章 医疗事故鉴定
发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。
一、医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到首次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。
二、对已经申请医疗事故鉴定的病例，医院提交《医疗事故技术鉴定答辩书》。
第七章 奖惩
一、奖励
对医疗事故、医疗纠纷防范和处理成绩突出的科室和个人，医院将给予精神激励和物质奖励。
二、惩罚
对于医疗差错、纠纷或事故造成的经济损失，实行医院、科室、院领导、职能科室、科室领导和责任人按照比例承担，承担部分从相应绩效中扣除，承担比例分配如下：
|
医疗事故、差错纠纷造成的经济损失，医院、科室及相关人员承担比例如下 |
|||||||
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直接经济损失（元） |
医院承担比例（%） |
科室承担比例（%） |
主要领导承担比例（%） |
分管领导承担比例（%） |
职能科室负责人承担比例（%） |
科室领导承担比例（%） |
责任人承担比例（%） |
|
≤5000 |
57.8 |
22 |
0.2 |
0.5 |
1.5 |
4.5 |
13.5 |
|
5001-10000 |
58.3 |
22 |
0.2 |
0.5 |
1.0 |
4.5 |
13.5 |
|
10001-30000 |
70 |
21 |
0.2 |
0.4 |
0.6 |
2.4 |
5.4 |
|
30001-50000 |
72 |
20 |
0.2 |
0.4 |
0.6 |
1.8 |
5.0 |
|
50001-100000 |
75.8 |
20 |
0.1 |
0.2 |
0.3 |
0.9 |
2.7 |
|
100001-150000 |
76.8 |
19 |
0.1 |
0.2 |
0.3 |
0.9 |
2.7 |
|
＞150000 |
76.8 |
19 |
0.1 |
0.2 |
0.3 |
0.9 |
2.7 |
